盛岡市 ささき歯科医院 歯周病＆インプラントクリニック

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 オンライン問診票

歯に関するご質問にお答えするオンライン問診表です。
こちらにご記入いただくと、初めてのご来院でもすぐ診察に入ることが出来ます。
あなたの健康状態や診療希望、お問い合わせなどご自由にお書きの上、送信してください。
当院より折返しのご連絡をさせていただく場合がございます。
また、折返しの連絡がない場合は、お手数をおかけいたしますが、お電話にて直接ご連絡ください。
なお、個人情報は秘密厳守といたします。

質問内容に関しては分かるところだけで構いませんのでお答えください。
お気軽にご相談ください。

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症状
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歯の健康状態について
※複数チェック可
当院にこられるのは
内科的病気
  3. ※（ある／前にあったと回答の方にお聞きします。）
         

    4. その他
特別な体質
現在たばこは吸っていますか
治療した時に異常は
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あなたの歯の治療をもっと楽にするために、当院ができることはありますか？
治療の際の希望
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